For tre måneder siden fikk Rolf et hjerneslag. Slaget rammet den venstre delen av hjernen. Han ble derfor lam i den høyre siden av kroppen. De første ukene klarte han ikke å bevege armen eller beinet. Ansiktsmusklene var også svekket, og han strevde med å snakke og spise. Rolf flyttet etter hvert fra sykehuset og til en opptreningsinstitusjon. Der har han trent iherdig slik at han nå er i stand til å gå hvis noen støtter ham. En talepedagog har også hjulpet Rolf. Taleevnen er derfor ganske bra.

Ektefelle: Fordi det er så stor pågang fra andre som trenger opptrening, og fordi Rolf nå klarer seg bedre, mener de at videre opptrening må skje hjemmefra. Jeg er skeptisk til hvordan vi skal klare oss, men han ønsker selv veldig å komme hjem, og det kan jeg jo forstå.

Lege: Har du snakket med kommunen om hva de kan bidra med av hjelp?

Ektefelle: Ja – jeg har hatt et møte med dem, men de sa at de ikke vil gjøre noe før han har blitt utskrevet. Det skjønner jeg ikke, for det må vel være best å planlegge litt i forveien. Dessuten er det jo ikke så lenge før han kommer hjem.

Lege: Jeg er helt enig i at det er lurt å være i forkant. Det kan gjøre overgangen lettere fra opptreningsinstitusjonen og til livet som hjemmeboende. Vet du om det har blitt laget en individuell plan for ham?

Ektefelle: Hva er det?

Lege: Hensikten med en individuell plan er å sikre at personer som har behov for ulike helse- eller sosialtjenester over lengre tid får de tjenestene de trenger. Eksempler er hjemmesykepleie, fysioterapi, oppfølging av hos spesialist eller fastlege, hjemmehjelp, støttekontakt og praktiske hjelpemidler. Alle som er avhengig av disse tilbudene over et langvarig tidsrom har rett til å få utarbeidet en individuell plan hvis de selv ønsker det. Ved å lage en slik plan øker sjansen for at de ulike tjenestetilbudene virker godt sammen mot et felles mål. Å bli enige om disse målene er derfor noe av det første man gjør. Realistiske mål blir fastsatt av dere i samarbeid med de fagpersonene som deltar i arbeidet med å lage planen.

Ektefelle: Det høres fornuftig ut, men den som vi snakket med å kommunen sa at Rolf ikke er deres ansvar før han er utskrevet.

Lege: Helse- og sosialetaten i kommunen har en lovpålagt plikt til å sørge for at det blir laget en individuell plan for Rolf. I noen kommuner ønsker man at den som ønsker en slik plan søker om dette ved å fylle ut et enkelt søknadsskjema. I samarbeid med den som trenger hjelp blir det deretter utpekt en person som skal koordinere arbeidet med å utvikle planen. Koordinatoren har også et overordnet ansvar for at den blir gjennomført.

Ektefelle: Det vil være veldig kjekt hvis vi får en person å forholde oss til. Jeg skal kontakte bydelen og høre hvem jeg skal snakke med.

Lege: Det kan du gjøre. Jeg foreslår at du også snakker med Rolf sin fastlege. Det er en fordel om han deltar i arbeidet med å lage den individuelle planen.

Ektefelle: Det er sant. Han kjenner han jo Rolf godt. Takk for tipset!