Informasjon fra Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer gjengitt med tillatelse av Rikshospitalet

Et lite barn gråter utrøstelig i flere timer. Barnet på vel fem år har intense smerter i huden etter å ha vært ute og lekt i den deilige vårsolen. Huden ser normal ut og virker ikke solbrent. Det samme gjentar seg noen dag etter. Ved konsultasjon hos allmennlege kan en ikke finne årsaken til at barnet gråter og foreldrene blir fortalt at dette nok er noe som går over. Men den unormale lysømfintligheten med brennende smerter i huden bare fortsetter. Barnet lider og vegrer seg etter hvert for å være ute. Foreldrene føler seg mistrodd og er fortvilte.

Etter lang tid og etter henvisning til hudspesialist blir det endelig klart at barnet har en sjelden sykdom som fører til en unormal stor lysømfintlighet; Erytropoietisk protoporfyri (EPP).

Sykdommen Erytropoietisk protoporfyri (EPP) er arvelig betinget og har sannsynligvis eksistert svært lenge. Den ble imidlertid først beskrevet i medisinsk litteratur i 1961 og forekommer relativt sjeldent. I Norge kjenner vi bare til ca 50 pasienter.

Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer har laget denne internett- ressursen for å øke kunnskapen om porfyrisykdommen EPP blant pasienter, pårørende og helsepersonell. Her finnes svar på en del aktuelle spørsmål og dessuten en del generelle råd:

Erytropoietisk protoporfyri - EPP Hva er kjennetegnene på sykdommen EPP ?
Det typiske symptom på EPP er intense, brennende eller stikkende smerter i huden. Disse plagene kommer relativt kort tid etter soleksponering. Ansikt og hender er mest utsatt. Smertene kan oppstå etter få minutters eksponering og vedvare i mange timer slik at nattesøvnen kan bli forstyrret. Ofte ser man ingen ytre tegn på hudirritasjon, men rød og hoven hud kan forekomme.

Sykdommen kan gi symptomer allerede i spedbarnsalderen. Siden en ikke ser noen synlig hudreaksjon hos barnet, er det ofte vanskelig for foreldrene å forstå hvorfor barnet gråter. Dette gjør at det ofte kan ta lang tid før diagnosen stilles.

Hva forårsaker symptomene ?
Smertereaksjonen forårsakes av at en lysømfintlig substans - porfyrin - finnes i huden. Porfyrinet er et forstadium i dannelsen av heme som er en viktig del av hemoglobinet i de røde blodlegemene. Ved EPP er det en nedsatt funksjon av det siste enzymet i produksjonsrekken som danner heme. Dette enzymet (ferrochelatase) kobler sammen et jernatom med porfyrinet slik at heme dannes. Siden enzymet ferrochelatase ikke fungerer normalt, dannes det overskudd av ubenyttet porfyrin som transporteres med de røde blodlegemene rundt i kroppen. Når de røde blodlegemene utsettes for lys i de tynne kapillærene i huden, frisettes porfyrinet og unormalt store mengder av dette porfyrinet kommer over i huden. Hvis huden utsettes for sollys eller annet kraftig lys, starter en kjedereaksjon som resulterer i at det dannes reaktive oksygenforbindelser (frie adikaler). Dette skader blodårene i huden og frisetter visse substanser som forårsaker smertene.

Er det bare direkte sollys som gir symptomer ved EPP ?

Nei!

Selv indirekte dagslys og lys inn gjennom ruter og bilvinduer kan utløse symptomer.

Mange pasienter med EPP er også ømfintlige for trekk, vind og kulde.

Bare en del av lysets spekter er skadelig for EPP pasienter (bølgelengde 400 nm som ligger mellom blått og ultrafiolett lys). Alle lyskilder som inneholder disse strålene vil kunne utløse symptomer, f.eks. solarielamper, visse arbeidslamper og operasjonsbelysning.

Er EPP bare en hudsykdom ?

Nei !

Slimhinnene er også mottakelig dersom de utsettes for skadelig lys, for eksempel vanlig operasjonslys. Det er viktig å informere tannlegen om dette før tannbehandling. Ved større operasjoner i magen kan det oppstå alvorlig skade på indre organer dersom vanlig operasjonslys brukes. En kan ikke regne med at kirurger eller vanlige leger kjenner til dette problemet.

I dag finnes det metoder for å filtrere bort de skadelige strålene i belysning ved hjelp av en spesiell gul folie. Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer kan gi flere opplysninger om dette.

Leveren kan også påvirkes da den skiller ut porfyrinoverskuddet fra kroppen. Utskillelsen skjer gjennom gallen og blir denne overmettet med porfyrin, kan dette gi gallesten. Hos EPP pasienter forekommer derfor gallesten noe hyppigere. I svært sjeldne tilfeller kan porfyrinene belaste leveren så mye at det fører til leversykdom og nedsatt everfunksjon.

Er sykdommen arvelig ?
Ja, som regel er den det. Anlegget for sykdommen består av en feilkoding (genmutasjon) i arveanlegget for et enzym (ferrochelatase). Denne genmutasjonen arves vanligvis fra en av foreldrene. I svært sjeldne tilfeller kan den oppstå spontant.

Arvegangen for EPP er noe komplisert. For å få sykdommen må to ting være oppfylt: En må ha arvet en hoveddisposisjon (mutasjon i ferrochelatase-genet) for sykdommen fra en av foreldrene og i tillegg en annen mindre disposisjon fra den andre. Begge disse disposisjonene forekommer relativt sjeldent i befolkningen. Sjansen for at den domsfremkallende kombinasjonen oppstår, er derfor enda mindre. Dette forklarer at det finnes så få pasienter med EPP.

Har man selv EPP sykdommen, er en også bærer av sykdomsanlegget (mutasjon i ferrochelatase-genet). Risikoen for at man skal få barn med EPP er da øket, men ikke større enn 2-5 % siden partneren også må ha en viss disposisjon for få barn med EPP.

Kan EPP sykdommen hoppe over generasjoner ?
I hver familie føres anlegget for EPP (mutasjon i ferrochelatase genet) videre til omtrent halvparten av barna og slik videreføres anlegget fra generasjon til generasjon. De genetiske bærerne er som oftest uvitende om eget sykdomsanlegg siden de selv ikke har symptomer. For at sykdommen skal slå ut i en ny generasjon, må sykdomsanlegget for EPP kombineres med annen disposisjon for å få barn med EPP.

På denne måten er det sjeldent at foreldre til barn med EPP selv er rammet av sykdommen. Derimot er det ikke uvanlig at det rapporteres om at en fjern slektning til pasienten hadde en uvanlig lysømfintlighet som i ettertid kan sies å være EPP.

Arvegangen av hoveddisposisjonen og derved også bærertilstanden for sykdommen (mutasjonen i ferrochelatase genet) er altså regelmessig. Fordi en tilleggsfaktor også må være til stede for at den genetiske feilen skal slå ut i kliniske symptomer, blir arvegangen for sykdommen EPP mer komplisert og ikke så lett synlig i de familiene som anlegget for sykdommen finnes i. Dette forklarer at et barn kan få EPP selv om både foreldre og besteforeldre er klinisk helt friske.

Hvordan kan sykdommen utvikle seg ?
Hvis huden utsettes for kraftig lys for ofte, kan varige skader oppstå. Huden får et grovere preg og blir rynkete, spesielt gjelder dette håndbaken, over nesen og rundt munnen. For å unngå eller redusere denne utviklingen, er det derfor viktig at huden beskyttes mest mulig mot unødig eksponering for sterkt lys.

Hvilke symptomer skal en reagere på ?
Vanligvis varierer smerteplagene fra huden i løpet av året på grunn av antallet soltimer og hvor høyt på himmelen solen står. Det er også en klar tendens til at plagene er verst om våren og forsommeren. Ut fra erfaring lærer EPP pasientene seg etter hvert hvor mye lyseksponering de kan utsettes for uten at symptomene skal blusse opp.

Hvis en EPP pasient opplever en tydelig utvikling til det verre i sine hudsymptomer, bør imidlertid lege kontaktes slik at analyser av porfyrin-status og leverfunksjon kan foretas.
Det samme gjelder dersom det oppstår uforklarlige magesmerter eller gulsot.

Årsaken til magesmertene ved EPP er oftest gallesten. I sjeldne tilfeller er symptomene et tegn på at kroppen har problemer med å håndtere porfyrinoverskuddet og at økende mengder lagres i kroppen. Leveren er da særlig utsatt for skade og det kan oppstå sviktende leverfunksjon. I slike tilfeller vil også lysømfintligheten i huden øke. Ved analysering av blod, urin og avføring kan man med sikkerhet diagnostisere hva som er årsaken til symptomene og derved hvilken behandling som er nødvendig.

Hvilken behandling finnes ?
Behandling med beta-karoten
Årsaken til hudproblemene er at det dannes svært reaktive oksygenforbindelser (frie radikaler) som gir en oksydasjonskade i huden. Ved bruk av antioksydanter som har evnen til å nøytralisere de reaktive oksygenforbindelsene, kan hudskaden og symptomene ved EPP reduseres. Frukt inneholder antioksydanter og generelt anbefales det derfor å spise rikelig med frukt. Beta-karoten er imidlertid den antioksydanten som har vist best effekt og er rapportert å øke toleransen for sol hos over 70% av pasienter med EPP. Legemidler som innholder beta-karoten er Carotabene og Solatene og må skrives ut på registreringsfritak av lege.

Dosering av beta-karoten:

Alder Dose (mg pr dag)

Alder
Dose (mg pr dag)
1 -4 60 - 80
5 - 8 90 - 120
9 - 12 120 - 150
13 - 16 150 - 180
> 16 180

Etter oppstart av behandling tar det flere uker før full beskyttende effekt oppnås. Det anbefales derfor å være forsiktig med lys og soleksponering i ca. 4 uker etter behandlingstart eller inntil en kan se at huden er blitt litt gulaktig av beta-karotenbehandlingen (sees lettest i håndflatene). Lyseksponeringen økes deretter forsiktig og gradvis inntil pasienten merker hvor toleransen for lys og solskinn nå ligger.

Opptaket av beta-karoten fra tarmen kan variere fra person til person. Den veiledende doseringen som er gitt i tabellen over, kan for enkelte personer være for lite til å gi en fullgod lysbeskyttelse. Ved manglende eller svært liten effekt etter 4 ukers behandling, anbefales det å øke den daglige dosen med 30 - 60 mg for barn under 16 år til 300 mg daglig for voksne.

Bruk av solkremer
Vanlige solkremer er laget for å beskytte mot den delen av lys-spekteret som gir solbrenthet (UVB) og helst også den delen som fører til økt aldring av huden (UVA). Slike solkremer har imidlertid svært liten effekt ved EPP. Dette er fordi smertene og hudskaden ved EPP utløses av lys med en høyere bølgelende (rundt 400 nm) enn det de vanligste solkremene er laget for.

To typer solkremmer kan imidlertid anbefales ved EPP:

. Selvbruningskremmer som inneholder DHA (Dihydroxyacetone)
(Eks: Piz Buin "Jet Bronze Lotion Dark). Disse gir en brunfarging av huden uten soling og har vist seg å være gunstige for å tåle mer lys. Kan med fordel påsmøres om kvelden.

. Solkremmer som innholder enten titandioksyd, sinkoksyd eller jernoksyd
Disse kremene er av typen fysiske blokkere og inneholder finfordelte pigmentkorn som legger seg utenpå huden og absorberer/reflekter en del av lyset.

(For generell informasjon om solkrem anbefales:

http://www.doktoronline.no/hud/nyttig/sunscren.htm). Fordelen med disse fysiske blokkerene er at de gir en viss reduksjon av det lyset som EPP pasienter reagerer på. Pigmentene i disse fysiske blokkerene absorberes ikke i huden og tas derfor ikke opp i kroppen. Av den grunn er de fordelaktig å bruke hos barn. En viss ulempe er at beskyttelsen reduseres relativt raskt når man svetter eller bader og krever i slike tilfeller en hyppigere påsmøring.

Annen behandling
Viser laboratorieundersøkelser at overproduksjonen av porfyriner i benmargen er altfor stor i forhold til leverens utskillelsesevne, kan gjentatte blodoverføringer virke dempende på porfyrinproduksjonen. Denne behandlingen er kun aktuell hvis sykdommen kompliseres med sviktende leverfunksjon.

En del av porfyrinet som leveren skiller ut via tarmen, tas opp igjen i blodet og forlater derved ikke kroppen. Med hjelp av legemidler som binder porfyrin i tarmen kan dette forhindres slik at porfyrinet forlater kroppen med avføringen i større grad. Dette er en behandling som kun er aktuell dersom pasientens leverfunksjon er tydelig redusert.

En sjelden komplikasjon er at leveren skades av porfyriner i en slik grad at leverfunksjonen blir kraftig redusert. Det kan da være fare for utvikling av full leversvikt. Levertransplantasjon er da eneste behandlingsutvei.

Hvordan diagnostiseres EPP ?
For en lege med gode kunnskaper om porfyrisykdommer vil de klassiske symptomene ved EPP med intense, brennende hudsmerter kort tid etter soleksponering og ingen eller ubetydelige synlige tegn på hudirritasjon gi en sterk mistanke om at EPP foreligger. Siden EPP er en svært sjelden sykdom, kan en imidlertid ikke forvente at en allmennlege skal ha gode nok kunnskaper om denne sykdommen. Vanligvis stilles først diagnosen etter at pasienten har vært henvist til en erfaren hudspesialist. Diagnosen må bekreftes ved hjelp av laboratorieundersøkelse i blod og avføring.

Hvor ofte bør EPP pasienter gå til legekontroll ?

Det anbefales å gå til legekontroll minst en gang i året. Kontrollen skal innbefatte laboratorieprøver. Ut over dette anbefales det at pasienten snarlig tar kontakt med sin faste lege dersom noe av de følgende forandringer inntreffer:

.
o Tydelig økt lysfølsomhet/forverrede hudsymptomer
o Uforklarlige magesmerter
o Unormal gulfarge på øyne eller i huden (gulsot)

Økende lysømfintlighet kan skyldes stigende mengde porfyrin i blodlegemene. Årsaken til dette bør klarlegges med blodprøver og det anbefales dessuten hyppigere legekontroller for å følge utviklingen.

Avtar utskillelse av porfyriner i avføringen samtidig med at den tiltar i urinen, er det grunn til å mistenke svikt i leverfunksjonen. Leveren bør da undersøkes ved hjelp av blodprøver og en vevsprøve (biopsi). I en slik situasjon er det vanlig å bli henvist til en spesialist på leverlidelser for videre utredning og behandling.

Generelle råd til deg som har EPP:

Soleksponering
Utsett deg aldri for direkte solbestråling. Unngå også kraftig trekk eller vind.
Mange EPP pasienter vet ut fra tidligere erfaringer hvor lenge de kan oppholde seg utendørs uten å få hudreaksjoner. Er det slik med deg også, pass bare på ikke å overskride tidsintervallene som du har erfart at du tåler.

Husk at indirekte sollys gjennom et vindu eller bilrute også kan gi ubehag, særlig når sykdommen er mest aktiv.

Sitt under parasoll. Bruk bredbremmet hatt og bomullshansker. For mosjonering anbefales det å være ute tidlig om morgenen eller om kvelden.

Arbeidsplassen
Arbeidsplassen skal i størst mulig grad tilrettelegges for å redusere plagene. For innendørs arbeid kan dette gjøres ved tekniske løsninger som persienner, markiser og lignende som reduserer innslipp av kraftig dagslys. Sterk innendørs belysning må også kunne dempes.
Er det umulig å tilpasse arbeidsplassen i forhold til behov, kan hjemmekontor være en løsning. En fordel med hjemmekontor er at også problemet med transport til og fra arbeid er løst. Arbeidsreisen kan være vanskelig å gjennomføre for enkelte uten for stor eksponering av lys, trekk og vind. Glasset i vinduene på bil eller buss stopper ikke det lyset som utløser symptomene hos EPP.

Blodgivning
Blodgivning resulterer i økt produksjon av røde blodlegemer som igjen fører til økt porfyrinproduksjon i kroppen. Dette er uheldig. Det er heller ikke ønskelig at andre mennesker tilføres porfyrinrikt blod. På grunn av dette anbefales det ikke å være blodgiver.

Alkohol
Ved inntak av alkohol øker nydanning av porfyrin i benmargen. Har porfyrisykdommen gitt leveren en lettere skade, er det økt fare for videreutvikling ved inntak av alkohol. Alkohol kan også redusere gallens utskillelsesevne. Noen av de få tilfellene av alvorlig leverskade i forbindelse med EPP, er forårsaket av alkoholmisbruk. På denne bakgrunn anbefales derfor å avstå fra inntak av alkohol.

Regelmessige kontroller
Sykdommens aktivitet og leverens tilstand skal undersøkes regelmessig.

Legemidler
Enkelte medikamenter kan skade leveren over lengre tids bruk, eller redusere galleutskillelsen. Har du behov for medisinerer over lengre tid, bør det velges et legemiddel som ikke har potensiell negativ leverpåvirkning.

Skole, sosialt liv, arbeidsliv
For en som har EPP kan både det sosiale- og det yrkesaktive livet bli skadelidende av de restriksjoner som er nødvendige. Det er viktig at både skole, sosialt nettverk og arbeidsgiver kjenner til ditt medisinske handikapp og er innforstått med de begrensninger dette innebærer.
Har du barn som lider av EPP, må skolehelsetjenesten og lærerne snarest mulig informeres om sykdommen og de forholdsregler som kreves. Likeså må barnets skolekamerater informeres på en forståelig måte, for eksempel i et samarbeid mellom skolehelsetjenesten, lærerne og deg selv.

Sport, leiropphold, militærtjeneste
Fysisk trening er ikke skadelig for en som lider av EPP.
Vintersport, båtliv, langdistanseidrett og andre utendørs aktiviteter med sterk og langvarig soleksponering er direkte uheldige. Enhver situasjon som krever lengre opphold utendørs enn det man fra før vet at man tåler, er ikke å anbefale. I praksis vil dette også innebære at å avtjene verneplikt kan bli vanskelig eller umulig.

For et barn med EPP som har en relativ høy grad av lysømfintlighet, vil skoleturer og leirliv innebærer så mye utendørs lyseksponering at det lett kan skape større problemer enn gleder. Andre barn som har en lavere grad av lysømfintlighet, vil med litt forsiktighet kunne være med på denne type aktiviteter.

Gjengitt med tilattelse av Hudpedagogisk senter , Rikshospitalet